L’imagerie PSMA-PET perturbe le paradigme du cancer de la prostate

L’imagerie PSMA-PET perturbe le paradigme du cancer de la prostate
L’imagerie PSMA-PET perturbe le paradigme du cancer de la prostate

Temps d’urologie célèbre son 50e anniversaire en 2022. Pour marquer l’occasion, nous mettons en lumière 50 des principales innovations et développements qui ont transformé le domaine de l’urologie au cours des 50 dernières années. Dans cet article, William P. Parker, MD, explique comment l’imagerie PSMA-PET a bouleversé le paradigme du traitement du cancer de la prostate. Le Dr Parker est oncologue urologue en exercice au système de santé de l’Université de Kanas et professeur adjoint au centre médical de l’Université du Kansas.

Temps d’urologie : Veuillez discuter de l’émergence du cancer de la prostate par imagerie PSMA-PET.

Dr Parker : Le PSMA-PET est 1 agent en imagerie TEP et pour comprendre l’évolution du PSMA-PET, il faut remonter un peu en arrière et regarder comment l’imagerie TEP a évolué dans le cancer de la prostate. L’imagerie TEP traditionnelle – technologie d’émission de positrons ou tomographie – utilise le métabolisme pour trouver des cellules cancéreuses. Nous avons commencé par utiliser le FDG ou un traceur à base de glucose, et donc nous essayons vraiment d’identifier les tumeurs métaboliquement actives. Malheureusement, le cancer de la prostate ne métabolise pas le glucose de la même manière que les autres cellules. Ainsi, pendant longtemps, l’imagerie TEP n’a pas été efficace pour évaluer le cancer de la prostate.

Au fur et à mesure que nous comprenions mieux la biologie tumorale, nous avons progressivement trouvé d’autres agents comme la C-11 choline puis l’Axumin (F 18 fluciclovine) qui étaient métabolisés par le cancer de la prostate. Et puis à partir de là, nous avons pu commencer à utiliser ces étiquettes PSMA avec l’isotope qui y est attaché, et même aller au-delà de là où nous en sommes aujourd’hui, où nous commençons à avoir des traitements qui utilisent vraiment cette étiquette PSMA pour délivrer radioactif éléments qui délivrent réellement des radiations au site de la maladie. Nous avons traditionnellement appelé ces «théranostiques», principalement parce que le terme vient en réalité de l’idée que nous disposons d’un outil d’imagerie – PSMA-PET – qui peut être utilisé pour prédire la réponse à un traitement, dans ce cas, il s’agit de la thérapie PSMA au lutétium-177.

Quels agents PSMA-PET sont actuellement approuvés par la FDA ?

Actuellement, il existe 2 agents d’imagerie PSMA-PET approuvés par la FDA et disponibles dans le commerce, qui sont le Gallium 68 PSMA-11 (Ga 68 PSMA-11) et le piflufolastat F 18 (Pylarify).

Ces agents sont approuvés pour la stadification initiale des hommes atteints d’un cancer de la prostate, et la plupart des compagnies d’assurance et la plupart des directives diraient que c’est vraiment limité aux hommes qui ont un risque très élevé d’héberger une maladie métastatique, et en particulier, chez les hommes où nous avoir une imagerie conventionnelle qui serait considérée comme équivoque. Par exemple, si vous avez quelqu’un avec un PSA très élevé, comme 200 par exemple, et que vous l’analysez et que vous ne trouvez pas de maladie métastatique lors d’une étude d’imagerie conventionnelle, alors la suspicion clinique est : « Nous le manquons juste. ” Donc, cela serait considéré comme une conclusion équivoque. Ou, par exemple, si vous obtenez une imagerie conventionnelle et que vous trouvez quelque chose qui “suggère une maladie métastatique”, une image PSMA-PET peut aider à identifier si c’est réel ou juste un artefact.

Les agents d’imagerie PSMA-PET sont également approuvés pour l’évaluation des hommes atteints d’un cancer de la prostate récurrent après un traitement à visée curative. Et là, vraiment, le but est de s’assurer que quelle que soit notre prochaine thérapie, qu’elle ne soit pas nocive, ou du moins c’est comme ça que j’y pense. J’utilise donc ces agents chez les hommes dans 2 scénarios : Soit chez les hommes qui ont subi une radiothérapie et qui souffrent d’une récidive biochimique et je pense qu’ils sont candidats à un sauvetage local supplémentaire, donc une prostatectomie de sauvetage. Dans ce contexte, la pire chose que je puisse faire serait de retirer une prostate si elle est déjà métastatique, car je pourrais alors exposer ce patient aux méfaits du traitement sans bénéfice attendu du point de vue du cancer. De même, si j’ai retiré la prostate de quelqu’un, que son PSA est récurrent et que j’envisage de lui administrer une radiothérapie du bassin, je veux m’assurer qu’il n’a pas de cancer de la prostate d’origine extrapelvienne, car alors cette radiothérapie qui va viser leur bassin va produire une toxicité sans avantage attendu.

Cependant, il y a cette zone grise – et nous utilisons ces scanners maintenant dans de nombreux contextes différents – que faites-vous si vous trouvez quelqu’un qui a une maladie métastatique ? Les traitez-vous vraiment comme une maladie métastatique ? Tous nos essais existants à ce jour—CHAARTED, STAMPEDE, LATITUDE—tout est vraiment destiné aux hommes qui ont une maladie métastatique détectée par imagerie conventionnelle, et non une maladie métastatique à imagerie conventionnelle négative, TEP positive. Et donc, bien que l’imagerie PSMA-PET aide à guider l’ajout d’une thérapie locale supplémentaire, elle ne nous aide pas vraiment à comprendre comment nous devrions utiliser des thérapies systémiques si nous identifions une découverte métastatique.

L’autre domaine où l’imagerie PSMA-PET joue un rôle – et cela concerne ce contexte théranostique – concerne les hommes atteints d’un cancer de la prostate métastatique résistant à la castration qui ont échoué à la chimiothérapie à base de docétaxel et au moins 1 agent androgène avancé, tel que l’acétate d’abiratérone (Zytiga), enzalutamide (Xtandi), apalutamide (Erleada) ou darolutamide (Nubeqa). Pour ces hommes, c’est là que le lutétium-177 PSMA (lutetium Lu 177 vipivotide tetraxetan; Pluvicto) a en fait un rôle et une indication approuvée par la FDA, mais cela dépend de la découverte d’un cancer métastatique positif au PSMA-PET.

Quelles sont les prochaines étapes avec l’imagerie PSMA-PET dans le cancer de la prostate ?

Je peux imaginer 3 domaines où l’imagerie PSMA-PET va être explorée plus avant. L’un est déjà en cours, qui est dans le rôle de dépistage. Il existe des études utilisant des scans PSMA-PET pour dépister les hommes qui, selon nous, pourraient avoir un cancer de la prostate. Je pense que nous trouverons plus de données à ce sujet. Je ne sais pas vraiment quelle est l’applicabilité clinique à long terme de cela. Je ne sais pas si c’est une approche évolutive, juste à cause du coût.

Le deuxième domaine renvoie à ce que je disais à propos de ce que nous faisons de cette zone grise ? Je pense que nous allons voir une énorme avancée dans le nombre d’études et d’essais qui sont réalisés chez les patients avec imagerie conventionnelle négative, TEP positive et la façon dont nous abordons ces hommes, que ce soit avec une thérapie dirigée contre les métastases ou avec des études examinant vraiment le rôle des thérapies systémiques comme le docétaxel, l’abiratérone et d’autres agents ciblant les récepteurs aux androgènes.

Le dernier espace qui, je pense, va être vraiment excitant, c’est que le produit PSMA de lutétium-177 a manifestement une activité dans le cancer de la prostate métastatique résistant à la castration. Mais il serait intéressant de savoir ce qu’il va faire dans d’autres états pathologiques, comme une maladie localisée, peut-être une maladie à risque régional, c’est-à-dire quelqu’un qui a une maladie métastatique ganglionnaire, mais toujours un primaire non traité. Je pense que nous allons voir beaucoup de données passionnantes sur le rôle de l’imagerie PSMA-PET pour sélectionner les hommes pour d’éventuelles approches thérapeutiques avec cet agent dans les stades précoces de la maladie.

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Tags: Limagerie PSMAPET perturbe paradigme cancer prostate

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