Nouvelles approches dans la gestion du cancer de la prostate à haut risque

Nouvelles approches dans la gestion du cancer de la prostate à haut risque
Nouvelles approches dans la gestion du cancer de la prostate à haut risque
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Philippe Koo Bonjour, je m’appelle Phillip Koo et bienvenue sur UroToday. L’un de nos objectifs chez UroToday est d’apporter une perspective globale sur divers sujets liés à l’oncologie GU et au cancer de la prostate. Et aujourd’hui, nous sommes très chanceux d’avoir avec nous le Dr Ray Manneh, oncologue médical GU et directeur scientifique de la Société d’oncologie et d’hématologie de del Cesar, en Colombie. Très chanceux d’avoir Ray avec nous, qui a été formé à travers le monde, en fait. Je crois que vous avez également passé du temps en Espagne. Cela apporte donc vraiment une excellente perspective mondiale sur certains de ces problèmes auxquels nous sommes confrontés, en particulier dans le cas du cancer de la prostate. Merci, Ray, de vous joindre à nous.

Ray Manneh Kopp : Merci. Philippe. C’est vraiment une vraie pression d’être ici avec vous, et merci pour l’opportunité d’être ici. Aujourd’hui, je vais parler des nouvelles approches dans la prise en charge du cancer de la prostate à haut risque. C’est l’ordre du jour que nous allons suivre. On va faire un briefing, puis on va parler des critères de diagnostic qu’on utilise en ce moment, des nouveautés dans le diagnostic. Après cela, nous allons parler des alternatives adjuvantes que nous avons dans cette maladie. Et à la fin, les messages à retenir.

Le cancer de la prostate est la malignité la plus courante chez les hommes en Amérique. C’est la troisième cause de décès liés au cancer dans notre hémisphère. Dans les pays occidentaux, il représente environ 15 % des diagnostics localisés et environ 35 à 40 % des décès par cancer de la prostate sont diagnostiqués comme un cancer de la prostate à haut risque. En Amérique latine, nous avons un taux de cancer de la prostate à haut risque qui est d’environ 30 à 35 % dans notre population. Dans le premier monde, c’est autour de 10 à 15 %, donc nous devons améliorer notre taux de détection et nos stratégies de dépistage.

La définition de D’Amico signifie qu’un patient atteint d’un cancer de la prostate à haut risque a au moins une tumeur cT2c avec un Gleason 8 ou plus, avec un PSA supérieur. Les critères du NCCN définissent le cancer de la prostate à haut risque et à très haut risque. Par exemple, le cancer de la prostate à haut risque a l’un des éléments suivants. Pour un patient atteint de cT3a, groupe de grade 4 ou 5, et/ou un PSA supérieur à 20. Le cancer de la prostate à très haut risque doit présenter au moins l’un des éléments suivants. cT3b ou T4, modèle de Gleason 5, deux ou trois caractéristiques à haut risque, ou plus de quatre noyaux avec un score de Gleason de groupe quatre ou cinq.

La nouveauté dans le diagnostic du cancer de la prostate à haut risque est le développement des radiotraceurs PSMA. Nous avons approuvé le gallium 68 PSMA et le DCFPyL. Ces approbations sont basées sur l’essai PSMA-PreRP qui a utilisé le gallium 68. Les chercheurs ont découvert que 27 % des patients atteints d’un cancer de la prostate à risque intermédiaire et élevé présentaient au moment du diagnostic des métastases ganglionnaires. Ils ont également montré une sensibilité de 40 à 44 % et une spécificité de 95 à 97 %.

L’autre essai important que nous avons vu l’année dernière était l’essai OSPREY qui a testé ce DCFPyl dans une population similaire montrant une sensibilité similaire avec une spécificité élevée également. Lorsque nous utilisons les PET Cts, nous sommes confrontés à de nouveaux scénarios potentiels. Nous pouvons avoir un patient atteint d’un cancer de la prostate à haut risque avec une maladie N+ positive sur le PET CT. Nous pouvons également avoir des patients atteints d’une maladie osseuse limitée avec un nombre limité de lésions, mais nous pouvons également avoir une maladie des os et des ganglions lymphatiques avec plus de cinq lésions chez ce patient. C’est inhabituel, mais nous pouvons voir des patients atteints d’un cancer de la prostate à haut risque par imagerie conventionnelle avec une maladie viscérale dans le PET CT. Nous allons donc en voir plus que nous utilisons, et nous aurons besoin de nouveaux essais pour savoir quel est le meilleur traitement pour ces patients.

Parlons traitements, chimiothérapie adjuvante après radiothérapie. Nous avons plusieurs essais avec différentes populations incluses avec des résultats différents. L’un des essais les plus importants est RTOG 05 qui a testé le docétaxel pendant six cycles plus ADT, et ils ont constaté un bénéfice en termes de survie sans maladie et de survie globale. Notre groupe a effectué une méta-analyse avec quatre des essais les plus importants dans ce contexte, et nous avons constaté une sur-survie globale qui ne profitait pas aux patients sous docétaxel, mais un avantage en termes de survie sans maladie. Plusieurs essais, différentes populations. Méta-analyse montrant que les résultats en termes de survie globale ne sont pas clairs, de sorte que les lignes directrices ne recommandent que pour les patients atteints d’un cancer de la prostate à haut risque.

L’actualité de l’intensification systémique du traitement du cancer localisé de la prostate. Les dernières nouvelles sont venues de l’ESMO l’année dernière. C’est le résultat d’une autre branche du protocole de la plate-forme STAMPEDE. Le Dr ATAR nous a montré les résultats de l’abiratérone adjuvante testée dans cette population. Les patients devaient avoir une atteinte ganglionnaire, ou des tumeurs T3 ou T4, ou un PSA supérieur à 40 milligrammes, et un Gleason 8, 9 ou 10. Ils incluaient également des patients en rechute après une prostatectomie radicale ou une radiothérapie. C’était une petite taille de toute cette population.

C’est la conception de l’étude. Ils ont comparé la norme de soins qui était ADT pendant trois ans plus la radiothérapie et le contrôle. L’autre bras était le traitement standard plus l’abiratérone ou l’abiratérone plus l’enzalutamide. Les résultats en termes de population, vous pouvez voir que l’âge moyen était de 68 ans. Le PSA médian était supérieur à 30 ng/ml et environ 40 % de la population était N1 en imagerie conventionnelle. Les résultats en termes de survie sans métastase ont été améliorés avec l’abiratérone avec un hazard ratio de 0,53, et ce bénéfice s’est traduit par un bénéfice en survie globale.

Je pense donc, Phillip, que nous avons maintenant une nouvelle norme de soins dans le cadre adjuvant du cancer de la prostate à haut risque après une radiothérapie radicale. Le message à retenir est que des essais de prostatectomie radicale et de radiothérapie ont été réalisés dans la population à haut risque guidée par l’imagerie conventionnelle. De nos jours, PET CT avec maladie N1 ou M1 ne signifie pas que nous n’essayons pas de guérir cette population. Nous devons maintenir l’intention curative. Nous avons besoin de nouveaux essais pour tester la thérapie dirigée contre les métastases ajoutée à l’intention curative. L’abiratérone est une nouvelle norme de soins claire après la radiothérapie chez ces patients. Merci, Philippe. Je suis heureux de répondre à quelques questions.

Philippe Koo : Génial. Merci beaucoup pour cette présentation vraiment éclairante. Donc, Ray, c’était vraiment stimulant, et j’aime le message à retenir que, simplement parce que c’est positif pour le PSMA, nous devrions abandonner l’intention curative parce que je suis d’accord. Nous avons encore beaucoup à apprendre et notre intention devrait être de guérir. Quels conseils avez-vous pour les urologues et les oncologues médicaux qui traitent ces patients lorsqu’ils commencent à voir des métastases sur la TEP PSMA et qu’il n’y a pas de données pour les aider à prendre les décisions appropriées ?

Ray Manneh Kopp : Ouais. Je vais vous dire ce qu’on fait dans notre groupe. Je pense que cela peut guider la prise de décision. Nous prenons la décision de prostatectomie radicale ou de radiothérapie basée sur l’imagerie conventionnelle. Après cela, nous effectuons un PSMA PET CT, mais la décision du traitement radical est déjà discutée avec le patient. Et quand nous voyons le PSMA PET CT, nous intensifions en plus l’intention curative pour nos patients. Bien sûr, si nous voyons trop de maladie dans le PET CT ou des métastases viscérales ou des choses inhabituelles, nous pouvons changer notre approche initiale. Mais dans la plupart des cas, nous nous en tenons au plan et nous pouvons ajouter, par exemple, des thérapies dirigées contre les métastases à nos patients.

Philippe Koo : J’adore cette approche. J’adore ce cadre qui consiste à prendre une décision basée sur l’imagerie conventionnelle, ce que vous auriez fait auparavant, et à trouver des moyens d’intensifier tout en restant ouvert à l’idée que peut-être, oui, vous devriez changer sévèrement vos décisions à cause de maladie à volume élevé ou autre. Donc, si vous pensez à l’avenir et que vous pensez au type d’essai que vous aimeriez concevoir dans cet espace à haut risque, quels sont les domaines que vous aimeriez voir abordés dans les futurs essais cliniques ?

Ray Manneh Kopp : Je pense que nous devrions engager les patients dans des essais cliniques testant les résultats du PSMA PET Cts s’ajoutant aux nouveaux traitements hormonaux ou aux nouvelles chimiothérapies ou aux nouvelles stratégies d’intensification. Environ 30 à 35 % des patients à haut risque atteints d’un cancer de la prostate rechutent. Il y a beaucoup de rechutes profondes qui signifient que le patient ne va pas guérir. Nous devons donc améliorer nos traitements, mais nous devons également améliorer nos connaissances sur ce que signifie un PET CT PSMA, un PET CT PSMA négatif, ou ce que signifie un ganglion lymphatique dans la région pelvienne ou dans le ganglion lymphatique rétropéritonéal. . Nous ne savons pas ce que cela signifie en termes de résultats, en termes de résultats à long terme pour nos patients. Je pense donc que nous devons intégrer cette nouvelle imagination aux essais réguliers et suivre les patients pour voir si leur comportement est différent ou non.

Philippe Koo : M’a laissé changer un peu de vitesse. Ray, vous avez une perspective mondiale très large sur le cancer de la prostate, et en particulier sur l’Amérique latine, ayant passé du temps dans divers pays hispanophones. Selon vous, quelle est la plus grande opportunité en matière de développement en ce qui concerne le cancer de la prostate en Amérique latine, et dans quelle direction devrions-nous nous diriger ?

Ray Manneh Kopp : Quand les grands pays ont des doutes sur nos pays en voie de développement, nous pouvons rencontrer des difficultés. Par exemple, en matière de dépistage, notre communauté ne sait pas vraiment comment établir une stratégie de dépistage car il y a des données contradictoires. Il y avait des données contradictoires. Et nous ne savons pas si nous pouvons appliquer ces résultats à notre population car nous avons un accès vraiment limité aux urologues, aux oncologues, aux autres spécialistes. Je pense que l’une des grandes étapes que nous devrions accomplir est d’augmenter le dépistage parce que nous voyons beaucoup de cancers de la prostate à haut risque, beaucoup de cancers de la prostate métastatiques hormono-sensibles. Nous devrons améliorer cela avec une très belle procédure de dépistage.

Philippe Koo : Vous savez, le meilleur remède est de prévenir ou de traiter tôt, donc je pense que cela aura un impact énorme à travers le monde. Alors merci beaucoup pour votre temps et votre perspicacité aujourd’hui, et nous sommes vraiment honorés de vous avoir avec nous.

Ray Manneh Kopp : Merci Philippe. C’est un vrai plaisir.

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